Formulario de Registro

La información personal que en esta página proporcione con el fin de participar en el Taller de Banda Gástrica virtual y sus complementarias, quedarán incorporados a una base de datos que conservará a la organizadora, ante quienes podrá dirigirse para solicitar información, rectificación, oposición de conservación o cancelación de sus propios datos. Por la naturaleza del taller es necesario que la información solicitada y proporcionada sea veraz y completa. Si los datos de carácter personal fueran inciertos, incompletos o no fueran actualizados, La Organizadora quedará liberada de cualquier responsabilidad sin que se pueda reclamar posteriormente modificación de información o datos o compensación alguna por la falta de correcta información. Toda la información será guardada con la más estricta confidencialidad, en base a la ley federal de protección de datos personales.


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¿Está tomando algún medicamento y/o vitaminas? No
De ser así mencione cual(es)

¿Tiene problemas de salud?, No
en caso afirmativo mencione cual(es)

¿Fuma? No
De ser así mencione la cantidad diaria

¿Consume bebidas alcohólicas? No
en caso afirmativo, mencione la frecuencia y cantidad

Marque si siente tener algunos de estos síntomas:
Depresión Ansiedad Estrés Alguna Fobia Ataques de pánico Intestino irritable Otro
Mencione

¿Por qué quiere bajar de peso?

¿Cómo cree que sería diferente la vida si estuviera más delgada(o)?

¿Son los tamaños de las porciones o alimentos específicos el problema? No
¿Por qué?

¿Qué acciones ha realizado para controlar su alimentación y peso?

¿Ha tenido anteriormente algún acercamiento a la hipnoterapia?

¿Le gustaría recibir información futura? No
En caso afirmativo marque los temas que son de su interés:
Banda gástrica virtual Dejar de fumar Trastornos de ansiedad Depresión Otro
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Fecha Registro 17/12/2018    Envíalo a informes@ritawmargolis.com